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miércoles, 13 de julio de 2016

MEDICINA. El olvido de la salud.

"We hold these truths to be self-evident, that all men are created equal, that they are endowed by their Creator with certain unalienable Rights, that among these are Life, Liberty and the pursuit of Happiness"
(Declaración de la Independencia de EEUU).

La Organización Mundial de la Salud (OMS / WHO) es el organismo de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud a nivel mundial. Se constituyó en 1948. Hacía poco que había terminado una guerra cruel y reinaba cierta euforia, una esperanza en que la paz mundial sería realmente posible; no habría muertes por guerras sino por enfermedades. 

El propio nombre de la organización hace esencial un término, "salud", que los responsables de turno se consideraron obligados a definir. Y ya sabemos lo que ocurre cuando una definición se pretende exacta. Se incurre en el exceso.

La OMS definió la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”Seguramente esa definición fue inducida por la apreciación de que no basta con no sufrir tuberculosis o cáncer o cualquier otra enfermedad “somática”, porque uno puede estar deprimido, psicótico o hambriento. De ese modo, la definición tuvo su efecto positivo al incidir en dos grandes campos relacionados entre sí, el de la salud mental y el socioeconómico. 

Las avitaminosis son enfermedades cuya causa sabemos; se deben a carencias de vitaminas o, dicho de otro modo más crudo, al hambre, aunque se coman excesos de grasas o carbohidratos. La depresión bien puede acompañarse de un aspecto saludable (pocas veces) pero nada parece peor que una depresión mayor, ni siquiera la muerte.

La definición de salud de la OMS tuvo un intento claramente bondadoso. No se trata de no “tener” enfermedades para estar sano, sino de no “ser” enfermo, de no padecer tristeza, locura, hambre, soledad, frío…

Ahora bien, cuando las necesidades básicas de prevención, alimentación y vivienda están cubiertas, ¿quién está sano según esa definición? Tal vez quien no lo pueda afirmar, un bebé, y no siempre. Y es que el bienestar completo no existe. Nunca (recordemos aquel cuento de la camisa del hombre feliz). Problemas escolares, crisis de adolescentes (desde la identidad de género hasta el acoso escolar o sexual, pasando por el aburrimiento), problemas de pareja, de trabajo, de carencia de sentido, crisis de los cuarenta, de los cincuenta… ¿Qué persona de más de ochenta años podría considerarse sana según la OMS? Pero, en general, ¿quién podría serlo a cualquier edad? Porque el concepto de salud expresado es felicitario. Atrás quedó la concepción del silencio de los órganos. Se es sano sólo en situación de completo bienestar.

Es llamativo que, finalizada la guerra contra el nazismo, la salud se idealizara, en la práctica, a la situación de los atletas alemanes mostrados por Leni Riefenstahl en OlympiaEsa mirada se hizo referencia. 

La juventud ha pasado a ser el gran valor humano y la vejez es considerada, cada día más, enfermedad a combatir, sea con costosos tratamientos anti-aging, sea corriendo hasta matarse para no morirse, y a la espera de que se puedan ajustar las longitudes teloméricas (hay un libro que anuncia la juventud hasta los 140 años) o de que los ensayos clínicos confirmen la bondad de las inyecciones de plasma obtenido de jóvenes o niños.

Cuando uno no es joven declina el interés sexual, la próstata se agranda, hay más riesgo de infarto, de cáncer de mama, de pulmón, de cáncer de todo tipo, de ictus, de demencia, de todo lo malo imaginable. Y riesgo es ya enfermedad. Esa es la nefasta consecuencia de la concepción insalubre de salud tomada por la OMS. ¿Quién puede garantizar la “ausencia de enfermedad”? Ocurre que uno se ve estupendamente ahora y en el minuto siguiente sufre un ictus, un infarto o se le rompe un aneurisma y se muere. Sucede que uno se encuentra bien pero, si se analizara, vería que su bioquímica ensombrece su horizonte vital, como lo haría una ecografía y, ya no digamos, un TAC de cuerpo entero, pero respiraría tranquilo por “haber cogido a tiempo” no se sabe qué, porque son muy pocas las cosas que uno pueda “coger a tiempo”. Y, de ese modo, se instaura una vida medicalizada que mira al atleta de Olympia y se compara con él mediante análisis, “ecocardios", “electros" y lo que haga falta para tratar, no la enfermedad que no se muestra, sino la que es probable que
aparezca, es decir, para tratar los datos más que el cuerpo. Datos que remiten al “enemigo silencioso”, sea la tensión arterial, el azúcar, el colesterol… Datos que muestran el enemigo agazapado como cáncer incipiente, aunque como incipiente se quedara de por vida. Datos que irán a más cuando se abarate la secuenciación completa de nuestro genoma y cada recién nacido traiga con él no un pan bajo el brazo sino una tabla de probabilidades de todas las enfermedades habidas y por haber, porque ya no se nacerá sano, que supondría tener una probabilidad nula para toda enfermedad.

Datos, datos … No sorprende que la aproximación “Big Data” haga furor simultáneamente a la mal llamada, desde el reduccionismo genético, medicina personalizada que ni es medicina ni mucho menos personalizada porque no hay fármacos distintos para tanta variedad individual.

Datos necesarios, imprescindibles… que no pueden esperar. Nada mejor por eso que las “apps” que pueden decirnos las calorías que quemamos, la proporción de grasa que tenemos, si un desconocido que se acerca es hostil o amigable, o alertarnos de extrasístoles, de variaciones glucémicas, de lo que sea, y comunicarlo a la vez a un sistema experto que nos diga instantáneamente qué debemos hacer, sea tomar una aspirina, metformina, hacer yoga o llamar a una ambulancia.

¿Quién puede gozar de bienestar recordando permanentemente lo que pasa en su organismo? 
Tenemos un serio problema y es que la definición de salud de la OMS ya no tiene vuelta atrás en el contexto del brutal higienismo instaurado. En el British Medical Journal se preguntan a estas alturas cómo deberíamos definir la salud y se recurre a identificarla con la capacidad de adaptación y auto-control. Algo normal en una época en la que el coaching y el mindfulness hacen furor, porque quien no se controle, quien no sea asertivo y proactivo, será culpable de ello y de sus consecuencias: perder el trabajo o la salud.

La definición de la OMS ha venido para quedarse porque sustenta los grandes negocios de la industria farmacéutica y, quizá en mayor grado, de la diagnóstica. Si tenemos en cuenta el número de analíticas que se hacen cada día en un área sanitaria, podríamos decir que, en promedio, la población sana se analiza más de una vez al año. Por estar sanos nos hemos convertido en enfermos. Y todo para que, cuando logremos ese gran objetivo de la vejez juvenil, alcancemos la gran fortuna de quedar malviviendo solos con un montón de medicinas en casa, o de ser asistidos como dementes en una residencia por jóvenes que lo son de verdad y a quienes les importaremos más bien poco.

miércoles, 27 de abril de 2016

Ser médico. Saber escuchar y hablar.


Todos creemos saber qué es un médico, pero cada vez resulta más difícil decirlo. Siendo simplistas, podríamos limitarnos a la acepción del diccionario de la Real Academia: “persona legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina”. Es decir, alguien que, tras haber cursado los estudios pertinentes y pasado las pruebas necesarias, recibe el título de licenciado en Medicina (no sé ahora; antes, esa titulación indicaba que uno también era licenciado en cirugía, para peligro general). Pero no basta con eso. Se requiere una especialización incluso para ejercer la medicina general (medicina de familia). Es entonces cuando observamos la gran heterogeneidad de médicos: internistas, patólogos, dermatólogos, psiquiatras, cirujanos generales, urólogos, etc. 

Los avances técnicos propician que las viejas especialidades (muchas de ellas establecidas desde la concepción anatómica) se vayan transformando. Es probable que, en una década o menos tiempo, algunas de las especialidades actuales hayan desaparecido en muchos hospitales, por extinción general o por centralización. Otras, principalmente las quirúrgicas, se verán transformadas por la robotización y los grandes avances biónicos, que proporcionarán un gran avance en tratamientos quirúrgicos, en contraste con el impasse que vemos en la investigación farmacológica.

En este contexto, la figura del médico es ya muy lejana a la que conocíamos no hace tantos años. Aun podría decirse que es médico realmente sólo el que ve pacientes, pero esa mirada ya no se da como se daba, sino de modo parcelado por la especialización y cada día más sometido a protocolización y “calidad” según el gran referente industrial, la fabricación de automóviles.

El médico sigue siendo necesario en lo fundamental, mostrado en lo que su conocimiento y su humanismo revelan a través de su lenguaje. Uno es propiamente médico cuando sabe hablar y escuchar, algo muy infrecuente por desgracia.

Saber escuchar y saber decir lo adecuado para cada cual no es algo que se aprenda en ninguna facultad ni, mucho menos, en los ridículos cursos de coaching, persuasión y métodos de venta, porque, en Medicina, aunque se viva de ella, el médico no ha de vender propiamente nada o, lo que es equivalente, ha de mostrarse a sí mismo como valioso, fiable y a la vez limitado, a cada paciente.

¿En qué consiste eso? No hay más forma de saberlo que aprender de otros. De cada uno de esos otros. No es algo que pueda generalizarse ni mucho menos “algoritmizarse” porque siempre es un saber de alguien concreto o de muchos “alguien”. Sólo el contagio o la lectura de una narración biográfica pueden permitir intuirlo.

Hay dos médicos que han mostrado recientemente el valor insustituible de la palabra en Medicina. Uno es el ya fallecido Oliver Sacks, neurólogo. Otro, es Henry Marsh, neurocirujano. Es curioso que, en esa recuperación del valor del lenguaje cobren mayor vigencia los médicos que podríamos llamar del cuerpo (que miran u operan tejido nervioso) que los del alma, con tanto psiquiatra obsesionado por "biologizar" algo tan importante como su propia especialidad. 

Sacks recuperó la importancia de la escucha, de dejar hablar al paciente, atento a lo que puede revelar a quien sabe (y Sacks sabía mucho) cuando se le deja hablar.

Marsh nos cuenta en su ya célebre libro “Ante todo, no hagas daño”, la singularidad de ese hablar, de ese encuentro único entre un médico y su paciente. A la vez, deja constancia de los catastróficos efectos de la pretendida modernización organizativa, gerencial, de la Medicina.

Sacks y Marsh se muestran como dos grandes médicos e indican que en Medicina sigue siendo vital, en el sentido auténtico del término, el reconocimiento de que todo cuerpo humano habla, aunque esté callado, y no sólo por sus síntomas y signos, sino fundamentalmente por la palabra misma y por sus silencios.

Por el camino que vamos, es probable que la singularidad de la relación clínica vaya siendo restringida cada vez más a la cirugía, quién lo iba a decir, porque es en ese ámbito donde son más probables las aplicaciones tecnológicas y es ahí en donde la personalidad y saber de un cirujano son especialmente decisivos.

Quién sabe... es probable, así lo espero, que en poco tiempo, tengamos un nuevo libro que añadir a los de Sacks y Marsh, de alguien, cirujano amigo, que tiene mucho que decir de la Medicina entendida como pasión.