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miércoles, 16 de junio de 2021

MEDICINA. La incertidumbre insoportable o el encarnizamiento diagnóstico.

 

 


"Si no nos determinamos a tragar de una vez la muerte y la falta de salud, nunca haremos nada."

Sta. Teresa. Camino de Perfección, 11,4.

 

    Vivimos tiempos modernos, en los que no sólo recibimos las bondades diagnósticas y terapéuticas que la investigación tecno-científica ha proporcionado. También asistimos a un cambio muy brusco, no siempre feliz, de la relación singular, transferencial, que supone el encuentro clínico.

    

     En cierto modo, internet ha cobrado el papel del médico y no sólo para cualquier hipocondríaco que se precie, convertido ya en “cibercondríaco”. Casi todos tenemos disponibles aplicaciones de “salud” en los “smart-phones”, que miden las pulsaciones, los pasos que damos o la calidad del sueño, y que pueden ser complementadas por datos que el móvil no puede medir, de momento, como el peso o la tensión arterial.

     

    Hay quien ve una situación ideal en el control permanente de esas variables que se llaman malamente “constantes”, contemplando como buena cualquier alarma de que nuestra frecuencia cardíaca se desmadra o de que no hemos dormido como se debe, porque todo esto ya parece un deber. Pero eso no basta; a veces, habrá que recurrir al médico… también a través del móvil. 

    

     El enfoque “e-Health” se presenta como un futuro magnífico en el que podremos prevenirlo todo, excepto las pandemias, como tristemente hemos visto y volveremos a caer en otra o volverán a ver quienes nos sucedan.

    

     Cuantos más sensores y registros tengamos (los “lab on a chip” llegarán en cualquier momento, si hay chips), más rápido detectaremos el mal posible que habita en el cuerpo y, de ese modo, podremos atajarlo con un tratamiento personalizado. Suena bien sólo en apariencia, porque pasamos, en la práctica, a definir la salud, no como ausencia de enfermedad en general, sino como la demostración constante, en tiempo real diríamos como modernos, de tal ausencia de todas las enfermedades posibles. 

    

    Ya ocurre que mucha gente va con su diagnóstico hecho al médico sólo para confirmarlo y recibir tratamiento, algo que los móviles no proporcionan de momento. 

    

    Los propios médicos, y no sólo los más jóvenes, parecen alabar que lo que hace tiempo se llamaba “ojo clínico”  haya sido sustituido por un ojo realmente adecuado, el de las técnicas de imagen, registros biofísicos, análisis bioquímicos, fenotípicos y genotípicos, pruebas funcionales… 

    

     Es difícil hoy en día acudir a consulta por un problema y salir tranquilo. Raro será el médico que se abstenga de rellenar en papel o de forma electrónica peticiones de algunas o muchas de esas pruebas que un día se llamaron complementarias y hoy parecen prioritarias. Se habla de medicina científica y personalizada. Atrás quedó la medicina mágica. Y, sin embargo, no todo está siendo maravilloso. 

     

    En esta medicina actual hay un problema que no acaba de resolverse bien, sino todo lo contrario. Se trata del manejo de la información y de la incertidumbre asociada a ella, especialmente a la hora de establecer un diagnóstico, pero también en lo concerniente al pronóstico y al tratamiento que aquél puede implicar. A veces, la situación es clara, bien porque una prueba complementaria confirma pronto la sospecha clínica, bien porque ni se necesita tal prueba desde la experiencia del médico. Otras veces, se requerirá una sucesión de estudios que permitan orientar o mostrar claramente el diagnóstico. 

     

    El juicio clínico tiene bastante de orientación bayesiana aunque no se formule como tal. Muchas veces se decidirá en función de lo que parece más probable, aunque tal probabilidad no se mida. Es esa decisión orientada por la experiencia y por una intuición personal la que subyace al buen ojo clínico, entendido correctamente como saber mirar. Pero ahora abundan los médicos que, obsesionados por el diagnóstico, aunque el malestar parezca banal, realizarán todas las pruebas habidas y por haber hasta encontrarlo o descartar (término muy en boga) todas las posibilidades etiológicas, algo que puede ir acompañado, tanto del desprecio de lo subjetivo como de la perspectiva contraria, la psiquiatrización de la queja, si no hay nada malo objetivable. 

     

    Permanece lo viejo en el peor modo, ese lema tristísimo del más vale prevenir, por el que uno puede verse impelido a una dieta de alcachofas o a machacarse en un gimnasio. 

     

    Ahora se trata de obtener toda la información relevante, de no incurrir en riesgo. Y cada médico habrá de decidir qué hacer. Pero no estamos sólo ante una cuestión de balance entre información y ruido (al margen del propio riesgo biológico inherente a algunas pruebas), sino ante el hecho de que tal cuestión se entrelaza con la relación médico – paciente. Y es aquí dónde no pocos médicos sucumben a la tentación de contagiar al enfermo la incertidumbre que debieran guardarse para ellos hasta que se disipe. Es muy distinto tener que comunicar un diagnóstico infausto que anticiparlo como posibilidad, cosa que se hace cada vez con más alegría, trasladando a quien ya tiene sus miedos la necesidad de “descartar” todo lo malo que pueda explicar algo que también, no es infrecuente, puede acabar siendo un problema pasajero que se resuelva solo. 

     

    La relación clínica es muchas veces un ejemplo de cómo en una situación transferencial puede actuarse del peor modo. Ya sobra con que el paciente muestre sus miedos, sus preguntas, sin necesidad de que el médico le ofrezca un panorama de desgracias potencialmente compatibles con ellos y que requerirán no sólo la realización de pruebas sino el tiempo implicado en ellas, algo que puede hacerse eterno si el médico ha contagiado sin necesidad alguna su incertidumbre. La transmisión de ese no saber como sospecha de lo peor propicia de un modo aparentemente cruel la génesis de angustia, antes de tiempo y, a veces, sin justificación a posteriori (a priori nunca la hay).

    

    Es difícil saber por qué ocurre esto. Se invoca con frecuencia la autonomía del paciente y se alude al antiguo e indigno paternalismo médico, pero un paciente acude precisamente para ser orientado desde un supuesto saber clínico, no para ser amedrentado por él. Si eso es paternalismo, lo quisiera para mí cuando precise de un médico. El paciente no necesita respuestas a preguntas que no formula y, aunque lo haga, hay muchos modos de orientarlas, desde la sensatez de referirse a la conveniencia de afinar el diagnóstico, hasta la brutalidad de describir todo lo peor que puede surgir de esos estudios. 

    

     Es plausible que la explicación resida en que un médico que actúa así, anticipando todos los males posibles a descartar, lo haga porque la incertidumbre le es insoportable, no tanto en el orden epistémico, cuanto en el emocional, cuando no con precaución jurídica excesiva. El médico que cree descargar así su incertidumbre antes de confrontarse a lo real no sólo no hace ningún bien, sino que transforma el tiempo de espera del paciente en tiempo de angustia innecesaria para él y sus familiares. 

     

    Ese parece el triste camino por donde están derivando muchas actuaciones clínicas. 

     

    Manejar tan mal la incertidumbre, en muchos, demasiados casos, supone en la práctica que estamos pasando a la encarnación del Dr. Google en muchos médicos. Esa fría, gélida a veces, “internetización” del médico, convertido en operario de algoritmos perversamente llamados “científicos” supondrá, de seguir así, el fin de la Medicina. Tendremos robots que nos diagnostiquen y que incluso nos intervengan quirúrgicamente (ya los hay, aunque “ayudados”), pero nos habremos quedado sin médicos de verdad una vez desaparezcan los que asumían la limitación de su conocimiento y de sus posibilidades y buscaban, a pesar de ello, la realización de ese deseo que ya parece lejano: “curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre”.

 


domingo, 2 de abril de 2017

MEDICINA Y PSICOANÁLISIS. Una deriva inquisitorial.



El Colegio Médico al que pertenezco ha emitido recientemente un boletín en el que, además de noticias de gran interés sobre agendas culturales, incluye una nota relativa a algo tan importante como la existencia de un “Observatorio OMC contra lasPseudociencias, Pseudoterapias, Intrusismo y Sectas Sanitarias”.
Se incluye en él un “formulario para denuncias” , algo que no está nada mal en la lucha contra intentos demoníacos anti-científicos.

No se trata, pues, de una iniciativa local, sino que es la Organización Médica Colegial (OMC) la que acoge la protección de la ciudadanía con una iniciativa de vigilancia, incluyendo denuncias, que defiende el buen hacer médico frente a la influencia poderosa de charlatanes y pseudo-científicos varios.

Una iniciativa sin duda necesaria si se piensa que alguien mayor de edad, cuerdo y educado en un país civilizado como parece ser España, sigue siendo una criatura a la que hay que evitarle el esfuerzo intelectual de distinguir el grano de la paja o de diferenciar un médico titulado de un charlatán quiromántico. Parece que tan extraordinario y loable esfuerzo organizativo redundará en una mejor educación y más eficaz vigilancia en aras de la salud de los españoles.

El documento que recoge tan feliz propósito aporta tres enlaces, ninguno de los cuales parece resultado de un agobiante trabajo colegial. Uno de ellos nos dirige a un extenso y aburridísimo documento elaborado en 2011 por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en el que se analiza la situación de las terapias naturales.

Hay otro “link” llamativo que no parece ser fruto de esforzados médicos colegiados sino de “un grupo de personas preocupadas por el auge de las terapias pseudocientíficas y del daño que están haciendo a la salud pública, aprovechándose de la falta de cultura científica en la mayor parte de la población”. Así es como se define la “Asociación Para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas”Esta asociación “ha sido creada en la Comunidad Valenciana, pero es de ámbito  nacional,  y presta  su ayuda y pretende  conseguir sus finalidades, en la medida de sus posibilidades, en todo el Estado Español”.

Finalmente, hay un tercer enlace que nos facilita saber de un modo rapidísimo si una práctica está incluida en las pseudociencias, al presentar todas éstas en formato de fichas.  El esfuerzo de sus dignos autores no parece haber pasado por una gran labor de lectura previa, si se echa un vistazo a la escasa bibliografía en que se apoyan  y asumible por cualquier círculo de “escépticos” que se precie. Citan a Martin Gardner. Nada menos. El escéptico y a la vez creyente Gardner , que tal vez se echara las manos a la cabeza al ver cómo su nombre es usado en apoyo de tan pobre discurso. Y tampoco dudan en apoyarse en la colección "Vaya timo"Bunge, también citado, estaría contento. 

¿Por qué ocurre esto? ¿Por qué personas adultas han de ser “protegidas” de lo que no es ciencia?

Asistimos a una tendencia dicotómica, algo habitual en todos los órdenes, desde el fútbol a la política; buenos o malos, científicos o pseudocientíficos. Y parece defenderse, especialmente por los llamados a sí mismos "escépticos", que, si algo no es ciencia, es pseudociencia y, como tal, ha de ser conjurada. En ese proceso de purificación se dan dos fases, la iluminación de los necios y el ostracismo de los culpables. Y así un Colegio Médico puede pasar de acoger la posición de médicos homeópatas en un periódico local a condenarla al silencio. Y no seré yo quien defienda la homeopatía. Pero vivimos en un país en que no hay grados, sino oposiciones, sí o no, bueno o malo, todo o nada.

¿Quienes deciden sobre la verdad y el bien? Los “expertos”. Siempre existen, aunque no los conozcamos. A ellos aluden todos los días en los telediarios. “Expertos” y sociedades “científicas” rigen nuestras vidas, sea para explicar terremotos, sea para hablar del suicidio de células.

La acogida por parte de la OMC de enlaces de asociaciones protectoras de enfermos es llamativo.

Parece que vivimos, si alguna vez no lo hicimos, en tiempos de ortodoxia, ya no religiosa sino científica, como si la Ciencia no se bastara a sí misma y precisara de un apoyo que evoca la censura inquisitorial.

Y esto ocurre en Medicina, una práctica, porque práctica es, que difícilmente puede calificarse de científica, aunque en la ciencia se apoye, pues es técnica pero también relacional, transferencial, singular encuentro de subjetividades. Una práctica en donde las bondades de la llamada “evidencia” son lo que son, resultado de reificación revestida en demasiados casos de sesgos por conflictos de interés. No son pocos los fármacos de efecto “evidente” que han tenido que ser retirados del mercado tras un corto período de fármaco-vigilancia.

No sólo hay que elegir entre ciencia y pseudociencia. La Filosofía no es una ciencia. ¿Alguien sensato la calificaría de pseudociencia? Y lo mismo ocurre con la Literatura, con el Arte… Y también con la Medicina misma, a pesar de muchos médicos embelesados por el reduccionismo molecular. La Ciencia auxilia a la Literatura, al Arte, en mayor medida aun a la Medicina. Pero no absorbe a esas facetas del saber, del interrogar humano.

El Psicoanálisis entra, de la mano de aparentes ignorantes de lo que es tal cosa (ya se sabe que la ignorancia es atrevida), en el club de las pseudociencias en los últimos dos enlaces citados . Habrá quien lo ponga al lado de la aromaterapia y se quede satisfecho. Parece algo lógico en ese esquema aparentemente infantiloide y maniqueo que no sabe de una clasificación que no sea binaria, oposicional.

Hay dignos colegiados que ejercen, para bien de muchos pacientes, el psicoanálisis. Pueden adivinar lo que le espera a su práctica cotidiana en caso de que la OMC siga empeñada en ese empeño cientificista que lesiona a la propia Ciencia, pasada a ser confundida con un producto bibliométrico de mero interés curricular y con expertos y sociedades "científicas" como nuevos sacerdotes de una ciencia hecha religión.  


viernes, 20 de noviembre de 2015

Ciencia y repetición

En la investigación científica no basta con que un investigador encuentre algo relevante; debe ser verificable también por otros. Esa necesidad de reproducibilidad confiere poder al método. Una observación astronómica puede ser realizada por múltiples investigadores; se trata de una reproducibilidad por simultaneidad colectiva. Un experimento puede repetirse por un mismo investigador y por otros utilizando los mismos métodos. Sería la repetición a lo largo del tiempo.

Cuanto más relevante o extraordinario sea un hallazgo científico, mayor será la necesidad de reproducir su descubrimiento pues, como indicaba Barry Beyerstein, “las afirmaciones extraordinarias demandan una evidencia extraordinaria”. Ni la fusión fría ni los experimentos que apuntaban a la eficacia de la homeopatía fueron reproducibles. Sin esa repetición, su aparente relevancia inicial quedó eliminada. 


La repetición es necesaria para comprobar que una relación causal obtenida por un grupo de investigación (ya no suele haber investigadores aislados) es real y no mero efecto del ruido, sea éste intrínseco a los instrumentos de medida y a alteraciones en reactivos químicos o biológicos, sea causado por la interferencia de variables distintas a aquellas que se investiga. 


El ruido instrumental cobra gran importancia en mediciones físicas, en tanto que el ruido inherente a múltiples variables es importante en el ámbito biológico. Es tal la importancia del azar que todo control es poco. Un ensayo clínico, un estudio epidemiológico de cohortes, por ejemplo, se hacen para contrastar que hay señal y no ruido. Y, por muy bien realizados que estén (lo que requiere “neutralizar” variables de confusión mediante la randomización y estratificación de grupos a comparar), precisan la repetición que suele revelar efectos no idénticos y que suponen muchas veces la necesidad de meta-análisis. La tan manida significación estadística (expresada por el valor de “p” o por un intervalo de confianza) está en crisis ante el enfoque bayesiano pero, más allá de la discusión entre frecuentistas y bayesianos, parece obvio que lo revelador haya de ser comprobado y que no baste un único experimento. 

El 3 de septiembre un comentario de Glenn Begley en Nature indicaba que una encuesta realizada por la “American Society for Cell Biology” revelaba que más de dos tercios de investigadores encuestados habían sido incapaces, al menos en una ocasión, de reproducir sus resultados publicados. También Nature recogía que, en un estudio, sólo 6 de 53 publicaciones relacionadas con la oncología clínica fueron reproducibles.  Todo eso es ciertamente preocupante y ha motivado una iniciativa dirigida a mejorar la situación, la “Reproducibility Initiative”

Además del ruido, hay un elemento importante que no es tenido suficientemente en cuenta. Se trata de la subjetividad, y por partida doble. Por un lado, la del investigador; no todo el mundo es honesto, tampoco en ciencia. Por otro, la del sujeto mismo cuando se le considera objeto de investigación.


El método científico riguroso implica la honestidad del investigador y la reproducibilidad de los resultados que obtiene.  Pero eso parece a día de hoy un tanto utópico. En 2009, Daniel Fanelli hizo una revisión sistemática de encuestas sobre conducta científica, fijándose en lo que llamó “prácticas de investigación cuestionables” (no sólo fraude).  En su trabajo, publicado en PLOS One, concluía que hasta un 34% de los investigadores las había cometido.  Y es que, ni en el trabajo que requiere mayor objetividad puede eliminarse el factor subjetivo. Si no hay honestidad, la recolección de datos, el análisis de relaciones entre ellos, el aparente descubrimiento interesante… carecen de valor (sutiles manipulaciones de datos pueden dar lugar a relaciones significativas). Precisamente la repetición por otros permite consolidar o rechazar resultados interesantes. La ciencia requiere una objetividad intersubjetiva a la que no le es nunca suficiente con la confianza en el hallazgo singular, por mucha autoridad que tenga su autor o por la importancia del medio que publique sus resultados.

Pero donde más llamativa es la falta de reproducibilidad es en el ámbito de la Psicología. Brian Nosek publicó en Science que, analizando 100 artículos relevantes por parte de 270 investigadores, sólo fueron reproducibles un 39% de ellos.  En el mismo sentido, ya fue revelador un artículo publicado en 2012 por John P.A. Ioannidis en el que se mostraba que la tasa de replicación de publicaciones psicológicas era inferior a un 5%, llegando a expresar que la prevalencia de falacias publicadas podría alcanzar el 95%.
 

Hubo un trabajo que no se llegó a publicar y que se intentó reproducir. En 2010 Matt Motyl había descubierto que el hecho de ser políticamente radical se relacionaba con una visión de blanco o negro cuando ambos iban separados por una escala de grises. En colaboración con Brian Nosek, la repetición mostró que la relación mostrada en el estudio inicial, con clara significación estadística (p = 0.01) se disipaba porque el mismo cálculo estadístico sobre los nuevos datos reveló que eran atribuibles al azar (p = 0.59)

¿Por qué ocurre esto especialmente en Psicología? No cabe atribuirlo a las mismas causas que en el ámbito de la Biología o de la Medicina. Hay algo añadido que es intrínseco a la propia Psicología pretendidamente científica: el olvido de la subjetividad. Matt Moyl actuó honestamente desde el punto de vista metodológico; repitió su experimento y vio que su hallazgo inicial se desmoronaba. Pero lo que pretendía mostrar Matt Motyl parece una solemne tontería, comprensible sólo, como tantas otras, en el marco reduccionista cognitivo - conductual en que nos hallamos. El problema de la no reproducibilidad en Psicología no es un problema real o, más bien, lo sería sólo en el caso de la psicología en modelos experimentales animales. El problema reside esencialmente en que la subjetividad no obedece a medidas por mucho análisis factorial y tests ordinales que se hagan. Y, siendo así, difícilmente se podrá encontrar algo llamativo y reproducible aplicando al alma los mismos métodos que a las células de un cultivo o a la genética de moscas. En publicaciones de Psicología las famosas “p” no son, en general, muy creíbles.

El científico se identifica cada día más con el investigador, aunque los conocimientos científicos de éste sean muy limitados. Y la carrera del investigador es ahora la de alguien que publica artículos en revistas que tengan el mayor impacto posible (hay revistas de alto impacto que recogen publicaciones que no lee nadie, por otra parte). El tristemente célebre “publish or perish” es una realidad; quien no entre en esa dinámica verá cercenadas sus posibilidades para ser investigador. Si es clara una relación, pero la “p” es de 0.06, es un fastidio, y tal vez reuniendo más datos o eliminando algunos se alcance significación; de hecho, 0,06 es cercano a 0,05 apuntando a que algo hay. ¿Por qué no afinar un poco y publicarlo con una "p" mejor? ¿Es que acaso nadie lo hace? Esa es la situación que se da en no pocos casos. Luego vendrán los metaanálisis e incluso los meta-metaanálisis si lo mostrado es relevante y, de confirmarse, el que primero lo haya publicado verá su noble recompensa curricular e incluso hasta mediática. 


El escepticismo, esencial en el método científico, es así castigado por un sistema de promoción científica que premia la prioridad a expensas del rigor y de la honestidad que lo hace posible. A la vez, se asiste paradójicamente a un culto al escepticismo como creencia. 


Freud nos habló de la importancia de la compulsión de repetición. Tendemos a repetir lo peor para nosotros mismos. Y eso ocurre también en donde todo parece claro y consciente, en el ámbito de la ciencia, pues en la actualidad muchos investigadores tienden a repetir lo peor, que, en ciencia, es precisa y paradójicamente, la falta de repetición.